Doença inflamatória intestinal: orientações práticas para manejo nutricional

Em 2020, a European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), publicou uma diretriz prática para manejo nutricional na doença inflamatória intestinal (DII). A diretriz é baseada em uma extensa revisão sistemática da literatura, mas conta com a opinião de especialistas quando dados objetivos são inexistentes ou inconclusivos. Recomendações da Diretriz para o manejo nutricional das DIISão apresentadas 64 recomendações, das quais: 9 são recomendações muito fortes, 22 são recomendações fortes e 12 são baseadas apenas em evidências esparsas e 21 recomendações são pontos de boas práticas.A Doença inflamatória intestinal (DII), especialmente colite ulcerativa (UC) e doença de Crohn (DC), é atualmente prevalente em todos os países desenvolvidos.A desnutrição pode ocorrer tanto em UC quanto em CD, mas é um problema maior na DC dada a sua capacidade de afetar qualquer parte do trato gastrointestinal, ao contrário da UC, que é restrito ao cólon e tem poucos efeitos dissabsortivos diretos.O cuidado nutricional é claramente importante no manejo de pacientes com DII e inclui a prevenção da desnutrição e deficiências de micronutrientes, prevenção da osteoporose e, em crianças, promoção do crescimento e desenvolvimento ideais. O objetivo da presente orientação prática é fornecer uma ferramenta fácil de usar para orientar o suporte nutricional e terapia nutricional primária no intestino inflamado pela doença.  Todas as recomendações não foram apenas baseadas em evidências, mas também passaram por um processo de consenso, que resultou em um percentual de concordância (%). Sempre que possível, foram envolvidos representantes de diferentes profissões (médicos, nutricionistas, enfermeiros, outros), bem como representantes de pacientes. Aspectos nutricionais na prevenção à doença inflamatória intestinal (DII)Uma dieta rica em frutas e vegetais, rica em ácidos graxos n-3 e baixo em ácidos graxos n-6 está associado a um risco diminuído de desenvolver DC ou UC e, portanto, é recomendado.Quanto ao consumo de gorduras, uma maior ingestão de n-3 PUFA foi associado a uma tendência de menor risco de UC. Em contraste, a alta ingestão a longo prazo de gorduras trans foi associado a uma tendência de aumento da incidência de UC.Temos ainda a recomendação ao aleitamento materno como fator de proteção, pois é o alimento ideal para lactentes e reduz o risco de DII. Aspectos Gerais da diretriz A desnutrição é altamente prevalente na DII – especialmente na Doença de Crohn. Necessidades aumentadas de energia e proteína são observadas em alguns pacientes.Portando, a desnutrição em pacientes com DII deve ser tratada adequadamente, pois piora o prognóstico, taxas de complicações, mortalidade e qualidade de vida. A necessidade de proteína aumenta na DII ativa e deve ser acompanhada de uma ingestão aumentada nesse macronutriente (para 1,2 e 1,5 g/kg/d em adultos).Já no caso de estado de remissão da doença, as necessidades proteicas geralmente não são elevada e o consumo pode permanecer em cerca de 1 g/kg/d em adultos, como a recomendação para a população em geral. Pacientes com DII devem ser acompanhados regularmente para monitorar deficiências de micronutrientes, e os déficits específicos devem ser devidamente corrigidos. O tratamento da deficiência de ferro (por via parenteral, se necessário) é fortemente recomendado.  Sendo o ferro oral considerado como tratamento de primeira linha em pacientes com anemia leve, e que não tenham sido previamente intolerantes ao ferro oral; e a nutrição parenteral indicada apenas quando a nutrição enteral falhou ou é impossível. A terapia primária usando nutrição para tratar a DII não é suportada na colite ulcerativa, mas é moderadamente bem suportada na doença de Crohn, especialmente em crianças, onde as consequências adversas da terapia com esteróides são proporcionalmente maiores. Recomendações dietéticas na doença inflamatória intestinal ativa Não existe uma “dieta para doença inflamatória intestinal” que possa ser geralmente recomendada para promover a remissão em pacientes com a doença de forma ativa.Destaca-se que os pacientes com DII devem receber um abordagem nutricional com base na avaliação individual, sendo fundamental a presença do nutricionista como parte da equipe multidisciplinar nesse tratamento. A má absorção é um fator importante à desnutrição em DII, e demanda atenção no monitoramento e manejo nutricional.Além de devido acompanhamento em possíveis casos de obstrução ou estenoses intestinais. Em pacientes com estenose diagnosticada, mas assintomática, é convencional recomendar uma dieta com baixo teor de fibras insolúveis, porém ainda não há resultados em estudos que apoiem esta abordagem rotineira.Quando os sintomas estão presentes, pode ser necessário adaptar a dieta a uma consistência mais macia.Uma situação desafiadora é encontrada nos casos de fibrose intestinal, que pode prejudicar a qualidade de vida do paciente. Estudos indicam que a nutrição enteral pode aliviar esses casos de estenoses inflamatórias intestinais. Os probióticos podem ser úteis na UC, mas não na doença de Crohn. O uso de probióticos, especialmente Lactobacillus reuteri , pode ser considerado para pacientes com UC leve a moderada como apoio na remissão.Já ​​para o tratamento da DC ativa, esses probióticos não possuem recomendação de uso, pois não se mostrou significativamente eficaz. Recomendações dietéticas durante a remissão Todos os pacientes com DII em remissão devem ser orientados por um nutricionista como parte da abordagem multidisciplinar para melhorar a terapia nutricional e evitar a desnutrição e distúrbios relacionados à nutrição.Inclusive, em muitos países europeus a triagem nutricional foi incorporada como obrigatória, e recomenda-se ainda que todos os pacientes com DII tenham acesso a um nutricionista com Especialização em DII. Nenhuma dieta específica precisa ser seguida durante a fase de remissão da DII, e nenhuma das dietas alternativas ou dietas semi-exclusivas parece eficaz na obtenção da remissão.No entanto, intolerâncias são frequentemente observadas em pacientes com DII: lactose e laticínios produtos, especiarias, ervas, frituras, alimentos flatulentos e ricos em fibras ,são frequentemente mal tolerados.A deficiência de lactase adquirida é particularmente prevalente em pacientes com DC proximal e garantir uma dieta com restrição de lactose faz parte da estratégia nutricional. As dietas de exclusão específicas têm apresentado efeitos positivos em alguns casos, mas para melhores resultados essa conduta deve ser acompanhada por nutricionista, e seguir a exclusão de acordo com as intolerâncias alimentares individuais dos pacientes. Ou seja, não é aconselhável generalizar uma dieta de exclusão nos casos de doença inflamatória intestinal. Alguns dados de estudos controlados suportam ser útil a eliminação de lactose, laticínios em geral, temperos, ervas, frituras, produtos geradores de gases e ricos em fibras, mas somente quando o consumo não é  tolerado. Nesses casos, a remoção do causador de intolerância é então provavelmente útil para prolongar remissão da DII. Em pacientes gestantes com DII, devem ser monitorados regularmente os níveis de ferro e folato níveis, e no caso de deficiências devem ser suplementados.Assim como, m pacientes com DII que estão amamentando, o estado nutricional deve ser monitorado regularmente para o manejo em caso de deficiências.Pacientes com DII obesos devem ser aconselhados a reduzir o peso apenas em fases de remissão estável, e depois de acordo com a as orientações de diretrizes sobre obesidade. Terapia Nutricional na doença inflamatória intestinalOs suplementos nutricionais orais são o primeiro passo para terapia nutricional indicada nas DII, mas geralmente são terapia de suporte em relação à alimentação normal.Se a alimentação oral não for suficiente, a nutrição enteral deve ser considerada como terapia de suporte.Já em pacientes com a doença em estágio mais complicado, podem necessitar de nutrição parenteral.A nutrição parenteral está indicada na DII:quando a nutrição oral ou NE não forem suficientemente possível, (por exemplo, quando o trato GI é disfuncional ou em pacientes com DC com intestino curto),quando há intestino obstruído ouquando outras complicações ocorrerem, como vazamento anastomótico ou fístula intestinal de alto débito A DII no dia a diaApesar de grandes avanços na compreensão da DII, o assunto permanece nebuloso quando tratamos de sua etiologia e principalmente, mecanismos que diminuem seus sintomas e tratamentos. A falta de uma maior compreensão sobre o assunto não acontece apenas no meio acadêmico: é preciso que a população seja melhor informada sobre as doenças inflamatórias intestinais, uma vez que estas podem acometer uma boa parte da população e ainda são subnotificadas, por conta do desconhecimento mesmo. Além disso, o insuficiente conhecimento de profissionais da saúde e da população como um todo, contribuem fortemente com um quadro preocupante: o diagnóstico errôneo, causado pelo desconhecimento ou até mesmo confusão.Isto é prejudicial não apenas à pessoa que entra num tratamento ineficaz, mas também a população geral e também pessoas próximas ao paciente, uma vez que há um maior gasto público com tal tratamento e também as pessoas próximas costumam se envolver com a melhoria da qualidade de vida do doente. Com o objetivo de minimizar tais situações, foi criada a campanha de Maio Roxo, voltada à melhoria da qualidade de vida e maior alerta à população sobre estas doenças inflamatórias intestinais, suas consequências e formas de minimizar sintomas.  A campanha permanece em vigor ao longo do mês de maio inteiro, mas o dia 19 de Maio é reservado como o Dia Mundial da Doença Inflamatória Intestinal.  E então Nutri, você já conhecia essa campanha?Já realizou alguma intervenção em paciente com DII?Nos conte aqui nos comentários, vamos trocar experiências e conhecimento. E compartilhe com seus colegas de profissão, para que a informação chegue a cada vez mais profissionais que contribuem com a saúde de seus pacientes. Referência Bibliográfica:Bischoff  SC et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in inflammatory bowel disease. Clinical Nutrition, 2020.