Doença Renal Crônica: Conduta Nutricional e Abordagens Comportamentais

A doença renal afeta significativamente o metabolismo e as necessidades nutricionais dos pacientes, tornando a terapia nutricional um pilar essencial do tratamento.  

A adequação da ingestão, incluindo energia, proteínas, vitaminas, minerais e o controle de fluidos, desempenha um papel crucial na gestão da doença renal em seus diferentes estágios e condições – mas por mais importante que sejam, as intervenções nutricionais têm apresentado uma baixa adesão, mostrando que os profissionais precisam se capacitar além de diretrizes, se quiserem, de fato, contribuir para a saúde dos pacientes. 

Dados epidemiológicos 

A Doença Renal Crônica (DRC) representa um desafio significativo para a saúde pública global, evidenciado por um aumento contínuo em sua incidência e prevalência. Diversos estudos populacionais, abrangendo regiões da Europa, Ásia, América do Norte e Austrália, estimam a prevalência da DRC entre 10 a 13%.  

No Brasil, estima-se que aproximadamente 20 milhões de pessoas (10%) estejam na fase não dialítica da doença. A ascendência nos índices de incidência e prevalência da DRC suscita preocupações significativas devido ao impacto adverso sobre a sobrevida dos pacientes, aumentando o risco de morte prematura, especialmente por doenças cardiovasculares – risco este que é dez vezes superior ao da população geral da mesma faixa etária.  

A função renal 

Situados estrategicamente em nossa região abdominal, os rins são responsáveis por uma série de funções essenciais, incluindo a filtragem do sangue para remover resíduos tóxicos, o ajuste fino do equilíbrio dos fluidos corporais, a regulação da pressão arterial, além da produção de hormônios importantes e a manutenção do equilíbrio de eletrólitos. Diariamente eles filtram entre 120 e 150 litros de sangue para produzir 1 a 2 litros de urina, contendo resíduos como ureia e creatinina.  

Ao regular a quantidade de água retida ou eliminada, os rins garantem a estabilidade dos fluidos no corpo, influenciando diretamente na pressão arterial através da secreção de renina. Além disso, são responsáveis pela produção de eritropoietina, que estimula a formação de glóbulos vermelhos, e calcitriol, a forma ativa da vitamina D, essencial para a saúde óssea e a função muscular. A capacidade dos rins de regular eletrólitos como sódio, potássio e fosfato é fundamental para funções vitais, incluindo a condução de impulsos nervosos e o equilíbrio do pH sanguíneo. Essas funções sublinham a complexidade e a grande importância dos rins para a nossa saúde geral, tornando o seu entendimento fundamental para o cuidado – mas nunca isolado do contexto em que os indivíduos estão inseridos. 

O papel do nutricionista 

A avaliação nutricional deve ser abrangente e contínua, considerando o consumo alimentar, o estado nutricional, as necessidades energéticas e proteicas, bem como questões comportamentais.  

A mais recente diretriz da SBNPE/BRASPEN (Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral) sobre terapia nutricional no paciente com doença renal traz recomendações bastante práticas para o cotidiano do nutricionista (mas não necessariamente para o paciente, veja adiante): 

• A recomendação de energia é de 25-35 kcal/kg/dia para indivíduos metabolicamente estáveis, baseado na idade, sexo, atividade física, estado nutricional, estágio da DRC e comorbidades associadas. 
• A recomendação de proteínas para adultos com DRC em fase não dialítica é de 0,6-0,8 g/kg/dia. Para adultos em diálise, a recomendação proteica é de 1,2 g/kg/dia. 
• As evidências são insuficientes para recomendar a substituição de proteínas animais por vegetais. 
• Restrição de fósforo deve ser indicada na presença de hiperfosfatemia persistente e progressiva. A intervenção deve considerar não somente a quantidade de fósforo, mas a presença em aditivos de alimentos industrializados. 
• A ingestão alimentar de sódio é recomendada em <2,3 g/dia, em conjunto com intervenções farmacológicas aplicáveis. 
• A suplementação de vitaminas só é recomendada na presença de deficiências, tal como para a população saudável. 

Apesar de não ser contemplada por essa diretriz, é interessante incluir a recomendação de proibição do consumo da fruta carambola, dada as evidências que apontam o seu efeito neurotóxico em indivíduos com DRC. 

Abordagens comportamentais na DRC 

É indiscutível que a adesão às recomendações é fundamental para melhorar o prognóstico da DRC, reduzindo a necessidade de intervenções como o aumento do uso de medicações e o início da diálise, além de preservar a qualidade de vida do paciente.  

Contudo, de nada adiantam quando os estudos apontam uma baixa adesão a tais recomendações (apenas 30% em uma revisão sobre o tema), atribuída a diversos fatores como a complexidade das orientações, informações contraditórias entre profissionais, e questões de saúde mental. 

Estratégias prescritivas tradicionais, frequentemente percebidas como restritivas e desalinhadas com as normas culturais dos pacientes, contribuem para a sobrecarga de informações e dificultam a adesão a qualquer recomendação. Alguns estudos, inclusive, apontam que restrições alimentares excessivas podem diminuir a qualidade da alimentação dos pacientes, sugerindo a necessidade de rever diretrizes. 

Muito se fala em “educar os pacientes”, sem considerar que a transmissão de informações, isoladamente, não é capaz de motivar a mudança de comportamento.  

Neste sentido, um recente e pioneiro estudo de pesquisadoras brasileiras buscou investigar o uso de abordagens comportamentais em mulheres com DRC e encontrou que os princípios do Comer Intuitivo contribuíram positivamente para a adesão às recomendações nutricionais, abrindo as portas para que novos estudos explorem tais alternativas na DRC. 

Assim, como em todos os outros âmbitos do cuidado em saúde e nutrição, abordagens que enxerguem o indivíduo em seu contexto biopsicosociocultural apresentam vantagens incontestáveis – já que que não anulam as tradicionais diretrizes, mas adicionam uma perspectiva de realidade, mesmo em condições complexas como a DRC. 

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